验孕期间，我报名了“泰康在线医保”。妊娠测试显示胎儿患唐氏综合症的风险较低。然而，出生后的两份检测报告显示，婴儿患有唐氏综合症。由于两次检测报告不符，山西省孝义市杜先生与妻子卷入保险理赔纠纷。泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称“泰康在线”）拒绝理赔的理由是，两份检测报告显示的唐氏综合症类型不同，保险公司只会对“普通型”进行赔付；而杜先生妻子签署的“同意保险”有约定，理赔必须符合唐氏综合症的标准类型，但在投保时，这一条款并没有加粗，也没有口头提醒。谈判过程中，泰康在线在给杜先生的回复中表示，投保人是试用机构，不需要履行告知杜先生及其妻子的义务。当保险公司标准条款中表述的医学名称偏离普通人的医学理解时，实际拥有者该如何理赔？新生儿被诊断患有唐氏综合症，因检查结果而产生赔偿争议。杜先生表示，2024年12月，他怀孕的妻子在孝义儿童医院对胎儿进行了无创产前基因检测，目的是看看胎儿是否有唐氏综合症的风险。检查费1200元，包含泰康医疗保险。胎儿检测结果为低风险（央视采访者提供照片） 杜先生的妻子回忆道：“在医院里，一名工作人员表示，在获得保险后，如果妊娠检测结果显示胎儿患有唐氏综合症低风险，而孩子出生后又发现患有唐氏综合症，考虑到保险和检测是捆绑在一起的，就可以投保。”ce也是为了家人的保障，所以他毫不犹豫地签署了《保险同意书》。检查完成后，他们收到的临床报告单显示，胎儿检查结果为低风险。今年5月，杜先生的妻子生下孩子后，孩子出现白细胞异常。据杜先生介绍，孩子出现异常后，他到山西省儿童医院委托北京赫斯特医学检验实验室进行了检查。 测试。医生告诉他：“这个孩子患有标准类型的唐氏综合症，这也会导致白血病。”病情稳定后，杜先生于6月17日带孩子到山西省儿童医院检查。经过核型分析，医生告诉他，孩子是嵌合型唐氏综合症。两次检验都有检验报告。公开资料显示，唐氏综合症为21三体，分为三类： 普通型、翻译型位置类型和马赛克类型。通常，嵌合型唐氏综合症的症状不如普通型唐氏综合症严重。无论哪种类型，染色体异常都是永久性的，目前无法治愈。杜先生表示，收到双测报告后，他们开始向泰康在线申请理赔。当时他和妻子并不知道唐氏综合症普通型和嵌合型的区别。为了保险起见，他向保险公司提交了两份检测报告进行理赔。但泰康在线以杜先生儿子的第二次检测结果为杜先生嵌合型为由拒绝和解。保险公司只为常见的唐氏综合症支付费用。杜先生认为，作为一个普通人，他只知道儿子患有唐氏综合症。 “我们只是想提供所有材料，没想到这导致保险公司拒绝赔偿。”两次新生儿测试结果结果不一致（央视发图作者提供）记者在“授权保险”中看到，杜先生提供的结算要求协议是出生后一年内首次在一家二级及以上公立医院就诊。诊断报告/辅助诊断分子遗传学检测报告）患有“21三体（标准型）”、“18三体（标准型）”、“13三体（标准型）”，如果是单胎或双胎妊娠，保险公司将同时给付被保险人。采访中，杜先生夫妇告诉记者：“我们签《保险同意书》时，没有人告诉我们‘正常型’和‘嵌合型’的区别。”此外，杜先生也承认，当时他没有仔细阅读《保险同意书》。泰康在线表示，收到的材料没有明确诊断，家属认为其提交的材料符合要求要求。 10月22日，杜先生再次联系泰康在线，询问工作人员为何在签署《保险考察同意书》前没有告知妻子唐氏综合症有多种类型以及哪些病例不符合理赔条件。泰康在线工作人员表示：无创检测保险与检测机构合作，投保人即为检测机构。没有明确约定泰康在线必须安排销售人员在场。此外，泰康在线工作人员表示，他们是一家“互联网公司”，没有“推销员”。对于眼前提出的有关条款内容的问题，泰康在线表示：凯拉自己看一下即可。对于拒绝赔偿的原因，泰康在线工作人员解释说，杜先生提交的材料缺乏院方明确的结论，因此无法确定是否赔偿。新生儿是标准类型的唐氏综合症。 “之前泰康在线并没有要求我们提交诊断，而提交‘首次经二级专科医生明确诊断及公立医院以上报告（诊断报告/辅助诊断分子基因检测报告）’所需的保险材料……诊断报告和辅助诊断分子基因检测报告之间的‘/’是‘或’的意思，也就是说，第一个就可以证明。”杜先生告诉记者，在儿童医学治疗时，山西省儿童医院并没有出具唐氏综合症的诊断证明。 10月22日晚，杜先生联系了孩子在山西省儿童医院收治时的主治医师范医生，询问初步检测报告能否证明孩子患有标准型唐氏综合症。博士回应道。范：报告就是证据。杜先生称，男孩因唐氏综合症而患上白血病（图提供）由中央电视台发布的采访者提供）。事实上，无论说法如何，同一个新生儿两次检测却有两个结果，这也让杜先生和妻子感到困惑。 10月22日至10月24日，记者多次联系山西省儿童医院询问为何两次检测结果存在差异。截至发稿，山西省儿童医院尚未做出有效回应。律师：术语的含糊之处必须以有利于被保险人的方式进行解释。吉林吉天行律师事务所吴越律师长期关注保险理赔案件。他告诉记者，本案争议焦点在于保险条款将唐氏综合症的理赔范围限制在“典型型”，排除了“嵌合型”。这一限制实质上缩小了公众普遍认可的唐氏综合症的范围，也是免除保险公司责任的条款。据杜先生夫妇所说，是我初步判决泰康在线应予赔偿。吴越律师告诉记者，投保流程分为电话投保、线下投保（柜台投保）和线上投保（互联网投保）。无论何种保险方式，保险公司均需履行提示、提示和明确解释的义务。 “根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险公司有义务对免除责任的条款进行提醒和明确说明。”由于泰康在线将“嵌合型”唐氏综合症排除在权利要求范围之外，基于绝对诚实信用原则，泰康在线应在杜先生签字前予以说明。而且，这个解释c不能流于形式，必须等到保单持有人真正理解mga一词的含义后，值得注意的是，杜先生夫妇声称，他们在投保时并不知道这一限制，保险资料中的相关条款也没有用黑色、粗体等特殊标志来吸引保单的注意，不符合《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第11条规定的“提示标准”。 关于我国适用保险法的问题》 “索赔被拒绝后，父母才恍然大悟，这证明保险公司没有尽到解释清楚的义务。根据法律规定，没有解释清楚义务的条款并没有成为合同的一部分。”另外，泰康在线的论点是“投保人是审判机构”，没有必要提示杜先生和坎特妻子到底有什么关系。o 看保险条款也没有注意到。 “《中华人民共和国保险法》第十条规定，被保险人是指有义务承担保险费的人。通过理解，可以认定，承担试用费（含保险费）的杜先生及其妻子是该保单的实际所有人。” “个人保险比较特殊，当发生理赔纠纷时，被保险人往往处于疾病、伤残等困境，没有机会做出新的选择。正因为如此，法律对保险公司保护弱势消费者权益提出了更高的要求。”吴越补充道。吴越根据初步检测结果核实，杜先生夫妇可以主张权利。此外，条款本身的合理性和公平性也值得质疑。保险条款中对唐氏综合症的狭义定义与医学理解有很大偏差为公众所普遍理解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，条款有歧义的，应当作出有利于被保险人的解释。 10月24日，记者致电泰康在线，工作人员表示将有人给予后续回应。不过，截至发稿，记者尚未收到回复。杜先生告诉记者，记者向泰康在线提出采访要求后不久，泰康在线就联系了他，并表示近期将通过线下会议核实信息，并启动审核流程。 （来源：央视）
